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关于健康保险中保险责任等待期条款的司法分歧、法律性质及完善建议

作者:中伦文德   丨  时间:2019.11.12   丨  浏览:103


引言


保险责任等待期条款是健康保险中保险公司为应对疾病潜伏期而作的条款设计与安排。究其实,在我国保险法中并无等待期的概念,等待期主要规定于监管部门的规范性文件中。等待期条款属于免除保险人法定义务条款,还是免责条款亦或者是一般格式条款?对于这个问题,司法实践存在较大的分歧。本文试对健康保险中等待期条款的法律性质进行分析,并提出条款安排与完善建议,供保险业内人士和社会相关方参考。


1、    等待期条款的定位与安排


保险责任等待期条款是健康保险中保险公司为应对疾病潜伏期而作的条款设计与安排。设置等待期并不是为了防范带病投保。带病投保是指被保险人在本身已患有疾病的情况下仍然由投保人进行保险安排。保险公司通常通过《保险法》第十六条规定的询问告知义务进行设置防范。而疾病潜伏期与带病投保不同,它是指从病原体入侵机体到患者初次显现症状和体征中间的这段时期。


保险责任等待期,是指保险合同生效后的一段时间内发生保险事故的,保险公司不承担赔偿责任。《保险法》第十八条规定的保险合同应当记载事项并未包含等待期条款,等待期条款其实属于保险人和投保人的约定事项。根据201941日实施的国家标准《保险术语》规定,等待期,又称观察期、免责期,是指从保险合同生效日或最后一次复效日开始,至保险人具有保险金赔偿或给付责任之日的一段时间。根据监管部门发布的《健康保险管理办法》第二十七条规定,保险公司销售健康保险产品,应当向投保人说明保险合同的内容,并对下列事项作出书面告知,由投保人签字确认:…(三)保险责任等待期…。


当前,保险公司对于等待期条款的安排主要有两种模式:一种是单列独立条款,即将所有与合同生效或复效后一定期限内不构成保险责任的约定集中归类合并作为等待期条款,并单独列示的一种条款设计;另一种是非独立条款,即具体的保险责任项下明确等待期内的保险责任,而非单独列示的一种条款设计。

2、    问题的提出:保险法中的三类保险格式条款


我国《合同法》第三十九条规定,格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。为了避免提供格式条款的一方利用其优势地位制定不利于交易对方的条款,合同法对格式条款的安排设有诸多限制。等待期条款作为保险条款的一部分,事先由保险公司拟定并向主管部门审批或备案,属于格式条款。综合《保险法》来看,我们可将保险格式条款分为三类:免除法定义务条款、免责条款和一般格式条款。


首先,最为特殊的是免除保险人法定义务条款,这类条款有违诚实信用原则和公平原则,逃避保险公司依法应当承担的义务或排除投保人/被保险人依法应当享有的权利,因此我国《保险法》及《合同法》均明确规定这类条款无效。根据《保险法》第十九条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。


其次,免责条款作为一种特殊的格式条款,虽然不涉及规避保险公司依法应当承担的义务,不予释明将有损投保人/被保险人的合法权益,因此《保险法》明确规定了保险公司的提示和说明义务。根据《保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。


再次,对于除上述两类条款以外的一般格式条款,基于保护相对弱势方投保人/被保险人的利益,《保险法》第三十条规定了格式合同的解释原则,即采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。问题是,健康保险的免责期条款属于上述三类保险格式条款中的哪一种?

3、    三种司法观点分歧


等待期条款属于免除保险人法定义务条款,还是免责条款亦或者是一般格式条款?对于这个问题,司法实践各有倾向。从公开的司法案例来看,将等待期条款理解为免责条款为主流观点。


第一种司法观点认为等待期属于免责条款,保险公司应当履行提示和说明义务。在阳光人寿上分与王某人身保险合同纠纷二审案件中[1],上海市二中院认为:系争保险条款中有关等待期的约定,免除了保险人自合同生效后180天内的赔付责任,应属于免责条款。阳光人寿上海分公司在自行制作的格式化保险合同中,未将该关于等待期的条款列入免责条款,亦未使用相对容易引起注意的字体加以提示,而是隐藏于其提供的保障条款内。这种做法难以认定为尽到提示义务,更不用说已向投保人做了明确说明。故该等待期条款对投保人不产生效力,阳光人寿上海分公司不能以此免除理赔之责。


第二种司法观点认为等待期属于免除保险公司义务的条款,属于无效条款。在平安人寿齐齐哈尔中支与李某保险合同纠纷二审案件中[2],齐齐哈尔市中院认为:虽然保险条款中约定在等待期患病应免除保险责任,但该条款属于保险人提供的格式条款,根据《中华人民共和国合同法》第十九条之规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免责保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的,故平安人寿保险公司上诉主张的等待期患病应免除保险责任的条款无效。


第三种司法观点认为等待期属于一般格式条款,并非免责条款,也非免除保险人法定义务条款。在太平洋人寿青岛分与彭某保险合同纠纷一审案件中[3],平度市法院认为:根据《保险法》相关规定,保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担责任。××保险的保险责任开始时间为合同生效90日后,该约定并无不妥。保险合同条款附在保险单背面,毛玉杰亦领取保险单,表明毛玉杰对保险条款是明知的,且该条款是保险责任条款,并非责任免除条款,太平洋公司不需要履行明确说明义务。因此,该保险条款对双方都具有约束力。二审法院青岛市中院亦坚持此观点。

4、    等待期条款的法律性质


等待期条款属于免除保险人法定义务条款,还是免责条款亦或者是一般格式条款?对于这个问题,司法实践各有倾向。从公开的司法案例来看,将等待期条款理解为免责条款为主流观点。

《保险法解释(二)》第9条规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。尽管上述关于“免责条款”的司法解释并未明确包括等待期,不过我们仍认为,对于首次投保时等待期条款应属于免责条款。理由如下:


首先,等待期条款不属于免除保险人法定义务的格式条款。正如前文所述,《保险法》第十八条规定的保险合同应当记载事项并未包含等待期条款,《保险法》并未要求保险责任起算时间必须与保险合同的生效之日完全吻合,等待期条款实为保险公司应对疾病潜伏期而作的条款设计与安排,其实际属于保险人和投保人的约定事项。


其次,等待期条款的完整含义是保险责任等待期,即保险合同生效之日/保险期间起算之日起一段时间内不承担保险责任。尽管从201941日实施的国家标准《保险术语》对于保险期间的定义来看,保险期间是指保险责任的起讫期间,在此期间内保险人对发生的保险事故承担保险赔付义务。因此,保险公司基于风险定价设置等待期也无可厚非,只要公平定价,认定为免责条款更为合理。


特别地,我们认为应当区分首次投保时的等待期条款和保单复效时的等待条款,并对后者的效力存疑:首先,复效的等待期实质上是为整个保险期间另外设立一个甚至更多的等待期,从而变相地免除保险人在等待期的保险责任,排除被保险人的主要权利;其次,《保险法》已经赋予了复效时危险显著增加的保险公司的拒绝权,一来保险公司应当予以审查投保人风险变化,倘若再设置等待期将使复效时的核查形同虚设。

5、关于等待期条款安排的完善建议

第一,建议保险公司履行明确的提示和说明义务。保险公司的提示和说明义务应当包含提示义务和说明义务两部分,提示义务是说明义务的前提,二者缺一不可。我们注意到,有的重疾保险条款中仅有“若被保险人于本附加合同生效日起一百八十日内(含第一百八十日)或效力恢复之日起一百八十日内(含第一百八十日),因首次发生并经确诊的疾病达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态,或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的重大疾病手术,本公司将按本附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金,本附加合同终止”之描述,但未在条款中载明“等待期”、“犹豫期”字样,亦未进行加黑加粗等提示处理。而又在《个人保险投保单》、《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》等中提到“等待期”以示尽到说明义务。因此,为免争议,我们建议保险公司在制作条款安排时采用独立条款模式,载明“等待期”、“犹豫期”字样,并明确界定等待期的含义,并作加粗等提示。

第二,除了履行明确的提示和说明义务外,我们建议根据不同的险种设置合理的等待期期限,且期限不宜过长。主要理由如下:首先,这符合监管趋势。2018428日中国银保监会下发的《中国银行保险监督管理委员会办公厅关于组织开展人身保险产品专项核查清理工作的通知》指出,严查罔顾公平合理、损害消费者利益的行为。重点核查清理通过延长等待期等手段代替核保,变相削弱保障责任,侵害保险消费者合法权益,破坏行业形象等。20191010日,中国银保监会发布了《关于开展银行保险机构侵害消费者权益乱象整治工作的通知》,可见未来监管部门对保险消费者权益保护的力度将进一步加大。其次,这符合未来的立法趋势。201711月公开征求意见的《健康保险管理办法》(征求意见稿)第二十七条规定,疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过半年。再次,这符合未来市场需要。近几年国内健康险发展迅猛,市场竞争日趋白热化。等待期调控意味着设置过长的“失保期”对保险消费者是不利的,合理的等待期有利于保险公司抢占先机,更好的布局健康险市场。



注:
[1]详见上海市第二中级人民法院(2017)沪02民终10769号阳光人寿保险股份有限公司上海分公司与王芳人身保险合同纠纷二审民事判决书;
[2]详见黑龙江省高级人民法院(2016)黑02民终2019号中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司与李雅娟保险合同纠纷民事裁定书;
[3]详见青岛市中级人民法院(2017)鲁02民终2380号彭永辉、毛玉杰人身保险合同纠纷二审民事判决书。



李政明律师,中伦文德律师事务所高级合伙人、保险研究院院长,拥有30多年国内外保险法律和业务经验。李政明律师为多家保险集团、保险公司、保险资管、中介机构以及投资人提供法律服务,包括保险机构筹建和股权转让、常年法律顾问与合规、诉讼仲裁和保险资金运用等。李政明律师在保险法领域的长期耕耘与深厚积淀、专业周全的服务以及良好的业绩,获得了保险业、司法界以及社会有关方面的广泛认可。


陈劲松律师,中伦文德律师事务所资深律师,擅长金融保险诉讼、保险资金运用、并购重组等公司商事领域业务。曾先后在中国平安财产保险股份有限公司和中华联合保险集团股份有限公司从事多年法务合规工作。