北京市中伦文德律师事务所保险律师团队长期从事车辆保险诉讼、人身损害赔偿诉讼等保险诉讼仲裁法律服务业务。在办案过程中，律师团队积累了大量的人身损害赔偿实务经验，包括对《民法典》《道路交通安全法》及相关法律法规条文的实务案例解读。现就机动车交通事故保险纠纷中人身伤害责任中常见问题，包括医疗费中非医保用药扣除问题、有劳动能力无收入人员误工费计算标准问题和精神损害抚慰金赔偿标准问题从立法和司法两个角度进行分析讨论，以期为相关人士提供一份可实际操作的工作参考。

一、医疗费中医保外用药扣除问题

（一）保险机构对医保外用药扣除的规定

有关医疗费中是否要扣除医保用药的法律规范主要有两个，一是《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（以下简称“《保险法司法解释三》”）和《中国保险行业协会机动车商业保险示范条款（2020版）》（以下简称“《示范条款》”）。《保险法司法解释三》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。理解本条司法解释需把握以下两个关键内容：（1）超过基本医疗保险同类医疗费用标准。本条司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，因此，适用本条司法解释时不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。（2）保险人有证据证明。诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果[1]。

《示范条款》第二十四条规定，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。保险公司在根据上述条款主张医疗支出超出基本医疗保险范围、扣除非医保用药时，应当在订立合同时对非医保用药免赔条款履行提示和明确说明义务。如果保险公司已经履行了提示和明确说明义务，则该条款有效。如果保险公司有证据证明医疗支出超过基本医疗保险同类医疗费用标准，则可以要求对超出部分拒赔。

《广东省高级人民法院关于道路交通事故纠纷的会议纪要（2012年）》明确：机动车交通事故造成人身伤亡的，对于基本医疗保险范围外的诊疗项目支出，赔偿权利人请求机动车第三者责任强制保险的保险公司在责任限额范围内按照基本医疗保险的同类诊疗项目费用标准赔付的，应予支持。如确需使用基本医疗保险费用标准外的诊疗项目，赔偿权利人主张列入交强险赔付范围的，人民法院亦应予支持，但保险公司能够举证证明上述诊疗项目不属于必需诊疗行为的除外。

（二）司法实践中对医保外用药扣除问题的认识

司法实践中对保险公司是否有权扣除医保外用药持有两种观点。一种是支持保险公司扣除医保外用药，另一种是支持保险公司扣除医保外用药。

针对前者，主要案例有四个。其一，宁某平、某财产保险股份有限公司邵东支公司机动车交通事故责任纠纷案[2]中，湖南省高级人民法院认为：“宁某平与某保险邵东支公司之间的保险合同已经就医疗费用赔付范围作出明确约定，宁某平亦陈述其在某保险邵东支公司投保后长期续保，足以证实其对保险合同内容较为熟悉。在保险合同有明确约定的情况下，保险人有证据证明保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。其二，在邓某辉、徐某清等与某财产保险公司四川分公司机动车交通事故纠纷[3]中，四川省渠县人民法院认为“本案当事人就自费药品部分的费用未达成一致意见且未申请鉴定，本院酌定按照15%的比例剔除自费药品金额”。其三，陈某平、杨某辉、某财产保险公司郑州中心支公司机动车交通事故纠纷案[4]中，湖南省屈原管理区人民法院认为：“经本院核对汨罗市人民医院、湖南泰和医院、湖南省人民医院所提交的正规医疗票据，认定为486957.7元，本院酌情按15%核减医保外用药”。其四，孔某、陈某瑞等机动车交通事故责任纠纷案[5]中，广东省江门市中级人民法院认为：“非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任。”

针对后者，主要案例有两个。其一，紫金财产保险股份有限公司湖北分公司、万红梅机动车交通事故责任纠纷案[6]中，湖北省高级人民法院认为“国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保障制度，旨在通过用人单位和个人缴纳建立医疗保险基金。为控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围，而商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果对医保外用药不予理赔就是明显降低了保险公司的风险，限制了被保险人的权利，有违公平和诚信。依照民法的公平原则，应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付”。其二，中国某某财产保险股份有限公司枣庄中心支公司、张某谣等机动车交通事故责任纠纷案[7]中，江苏省徐州市中级人民法院认为：“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。一方面，保险公司不能鉴别出本案医疗费哪些属于非医保用药和治疗项目，并据此统计出非医保费用金额，不能举证证明该部分非医保用药及治疗项目在医疗保险中可有相关替代用药和治疗项目予以弥补的具体构成，也不能统计出替代用药和治疗项目等金额，并以非医保费用金额扣除替代用药和治疗项目等金额后，计算出二者相差金额；另一方面，受害人因伤治疗用药是医疗机构根据受害人病情来确定的，受害人受伤到医疗部门就诊，对相关用药无选择权和决定权，保险公司主张非医保用药免赔有失公平。”

二、有劳动能力无收入人员误工费计算标准问题

（一）误工费计算的法律规定

误工费是指受害人因遭受人身伤害，无法进行正常工作或正常经营活动而丧失的工资收入或者经营收入。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，工资性收入的判断标准有三个，首先选择固定工资收入；如果没有固定工资可以按受害人最近三年的平均工资计算；如果仍不能计算则按管辖法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算，一般是以案件所在市上一年度全口径城镇单位就业人员平均工资为准。上海法院发布的《机动车交通事故责任类案办案要件指南》规定：“有劳动能力但不能提供收入减少证据的，比照下岗人员、失业人员，按最低工资标准计算;如受害人是退休人员，根据受害人在发生交通事故时是否从事劳动工作的实际情况来判断，如果无证据证明其实际有工作或仍参加劳动的，可以不予赔偿。”

（二）司法实践中对误工费认定标准的认识

在某某公司、金某等机动车交通事故责任纠纷案[8]中，江苏省高邮市人民法院认为：“我国法律、法规规定的误工费赔偿，以受害人有无收入来源为评判标准，采取的是劳动能力丧失赔偿制度，不以年龄进行限制。现实生活中，60岁以上的人被返聘工作或从事雇工、从事农业生产的很普遍，特别是在农村，60周岁以上还在从事劳动的人很多，老年人参加生产活动符合我国的基本国情。本案事发时，金某虽年满67周岁，超过法定退休年龄，但其向一审法院提供了当地村委会出具的误工证明、包工头及工友出庭证人证言，结合一审法院庭后向金某居住地村委会所做的调查了解等，上述证据材料互相印证，能够证明金某事发前常年从事木工工作，事故中受伤致使全身构成五处伤残，存在误工的事实。故一审法院认定金某在事发前从事木工工作，因涉案事故产生误工损失并无不当。”

在龚某与王某成、宣某蓉、中华联合财产保险股份有限公司湖北分公司机动车交通事故责任纠纷一案[9]中，湖北省高级人民法院经审理认为，龚某在事故发生时没有工作，主要从事照顾老人小孩等家庭型事务，其为家庭提供的劳动使其家人无需再借助外来服务，减少了家庭生活成本，属于一种隐性收入，同样具有经济价值；其所承担的家务对其他家庭成员的正常务工收入而言，无疑具有支持和保障作用。龚某受伤后，整个家庭的收入和开支势必受到影响。原判决仅以其“不能举证证明最近三年从事何种行业和平均收入状况”而未支持其误工费请求，显失公平，依法应予纠正。

李某沛、陈某瑞等机动车交通事故责任纠纷案[10]中，广东省江门市中级人民法院认为：陈某瑞没有提交证据证明其有固定收入，按照无固定收入计算误工费。陈景瑞属于农村居民，误工费按2019年广东省国有农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资56386元／年标准计算，计得误工费为13903.40元（56386元／天÷365天×90天）。”

根据上述司法判决可知，对于有劳动能力但无收入的家庭主妇、退休人员等，法院将根据上述人员的实际生产或家庭工作情况，合理确定误工费标准。

三、精神损害抚慰金赔偿标准问题

（一）中央及各省关于精神损害抚慰金的支付标准

在中央层面，针对精神损害赔偿的规定主要是最高人民法院颁布的《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释〔2020〕17号））。该《解释》第五条明确了认定精神损害赔偿数额的六个考量因素，但未具体规定精神损害赔偿金的范围。这六个考量因素分别为：（1）侵权人的过错程度；（2）侵权行为的目的、方式、场合等具体情节；（3）侵权行为所造成的后果；（4）侵权人的获利情况；（5）侵权人承担责任的经济能力；（6）受理诉讼法院所在地的平均生活水平。

我国各省对机动车交通事故中精神损害抚慰金的标准不尽相同，列举如下：

1.北京市

北京市高级人民法院发布的《关于审理人身伤害赔偿案件若干问题的处理意见》规定：因侵害行为致受害人残疾的，赔偿数额一般不超过我市城镇职工上一年平均工资收入的5倍；死者的近亲属以受害人死亡给自己造成精神痛苦为由请求死亡赔偿金的，应予支持。赔偿金数额可根据致害行为的性质、致害人的过错程度、请求权人所受痛苦之程度以及其与死者的关系等酌定，但一般不得超过我市城镇职工上年平均工资的10倍。

2.上海市

上海高院发布的《机动车交通事故责任类案办案要件指南》规定，精神损害抚慰金原则上以五万元为基数，参考伤残系数确定，每级相差10%，在交强险内优先赔付，不考虑事故责任比例。

3.重庆市

《道路交通事故人身损害赔偿项目及标准》（渝高法〔2018〕199号）规定：造成受害人一般人身损害的，精神损害抚慰金根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定，原则上由人民法院在2000元以内酌定；造成受害人残疾的，精神损害抚慰金根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定，原则上由人民法院在2000元至5万元之间的酌定。一级伤残：4-5万元；二级伤残：3.5-4万元；三级伤残：3-3.5万元；四级伤残：2-2.5万元；五级伤残：1.5-2万元；六级伤残：1-1.5万元；七级伤残：0.8-1万元；八级伤残：0.6-0.8万元；九级伤残：0.4-0.6万元；十级伤残：0.2-0.4万元；造成受害人死亡的精神损害抚慰金根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定，原则上由人民法院在4万元至5万元之间酌定。

4.辽宁省

辽宁省高级人民法院发布的《辽宁省道路交通事故损害赔偿项目及计算标准（试行）》（辽高法〔2020〕167号）规定：精神损害抚慰金的数额根据受害人伤残等级或死亡后果参照以下标准以下酌定：十级伤残不超过5000元，九级伤残不超过10000元，以此类推，一级伤残、死亡不超过50000元。

5.河北省

《河北省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》规定：精神抚慰金的计算标准根据伤残程度等级或者死亡后果等酌定。按伤残十个等级且最高额为50000元对照赔付。如伤残十级为1000-5000元，伤残九级为5000-10000元，以此类推。死亡的统一按照伤残最高计算标准50000元赔付。肇事司机被追究刑事责任的情况下，受害人或其近亲属要求给付精神损害抚慰金的，不予支持。

6.河南省

河南省高级人民法院发布的《关于当前民事审判若干问题的指导意见》规定：侵害自然人生命权，死亡抚慰金参照在5000元-10万元之间酌定。

7.山东省

山东高级人民法院发布的《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》规定：（1）侵害人是自然人的：一般性精神损害赔偿标准为一千元至三千元；严重精神损害，赔偿标准为三千元至五千元；（2）侵害人是法人或其他社会组织的，一般按照公民赔偿标准的五至十倍予以赔偿。侵害人侵害行为特别恶劣、受害人的伤害程度特别严重或社会影响特别大的，可根据实际需要，适当提高上述赔偿标准，但判决前必须呈报省法院复核。

8.安徽省

安徽省高级人民法院发布的《审理人身损害案件若干问题的指导意见》规定：公民身体权、健康权遭受轻微伤害，不支持赔偿权利人的精神抚慰金请求。公民身体权、健康权遭受一般伤害没有构成伤残等级的，精神抚慰金的数额一般为1000元至5000元。公民身体权、健康权遭受的伤害已经构成伤残等级，精神抚慰金的数额可以结合受害人的伤残等级确定，一般不低于5,000元，但不高于80,000元。造成公民死亡的，精神抚慰金的数额一般不低于50,000元，但不高于80,000元；案件有其他特殊侵权情节的，精神抚慰金的数额可以不按上述标准确定。受害人自身有过错的，应按其过错程度减少精神抚慰金数额。

9.江苏省

江苏省高级人民法院、江苏省公安厅发布的《关于处理交通事故损害赔偿案件有关问题的指导意见》规定：确定精神损害抚慰金时，一般不宜超过5万元。

10.内蒙古自治区

内蒙古自治区高级人民法院发布的《关于道路交通事故损害赔偿案件赔偿项目审核认定标准汇编》规定：受害人死亡的，精神损害抚慰金一般不超过5万元；受害人伤残的，精神损害抚慰金按伤残赔偿指数乘以3万元计算。受害人对损害后果的发生有过错的，应根据过错程度酌减精神损害抚慰金数额。受害人负事故全部或主要责任的，原则上不支持精神损害抚慰金。

11、山西省

山西省高级人民法院《关于人身损害赔偿标准的办案指引》（晋高法〔2020〕34号）规定：未构成伤残但符合本意见第二十七条第二款规定的情形或伤残十级的，精神损害抚慰金的数额不超过5000元；伤残九级的，在5000元至10000元之间确定赔偿数额；以此类推，伤残一级或死亡的，在45000元至50000元之间确定赔偿数额，最高不超过50000元。

根据对上述省市发布的精神损害赔偿规定看，精神损害赔偿金的上限一般是5万元。具体赔偿金额将根据受害人的伤残等级以及过失判断。另外，如果肇事司机被依法追究刑事责任，部分地区法院将不再支付精神损害赔偿金请求。

（二）司法实践中精神损害抚慰金认定问题

某保险公司1与某保险公司2等机动车交通事故责任纠纷案[11]中，北京市第一中级人民法院认为：“丁某1经鉴定构成两个十级伤残，赔偿指数15%，且正值壮年，一审法院酌情支持精神损害抚慰金10000元合理，本院予以确认”。在李某兰诉华某伟、阳光财产保险股份有限公司宁波市分公司机动车交通事故责任纠纷案[12]中，浙江省宁波市鄞州区人民法院认为：“交通事故后，受害者因CT检查影响胎儿健康发育，在医生的建议下选择终止妊娠，由此产生的相关费用与交通事故存在因果关联；受害者有权就终止妊娠要求侵权人赔偿精神损害抚慰金，精神损害抚慰金酌定为5000元。”费某媛与王某峰，侯某坤，锦州市士英出租汽车有限公司等机动车交通事故责任纠纷一案[13]中，辽宁省高级人民法院认为：“费某媛因本起交通事故致腹中胎儿流产，虽然未构成伤残，但使其作为准母亲所享有的保护胎儿正常发育和出生的权利受到侵害，致其精神造成严重损害，且费某媛系大龄孕妇，对孩子的期待值较高，对其心灵的创伤是长久而难以愈合的，故一审法院判令侵权人赔偿费某媛精神损害抚慰金50,000元并无不当”。李某有等与刘某青等机动车交通事故责任纠纷案[14]中，北京市顺义区人民法院认为：“本院根据双方一致确认的事实、原告提交的证据以及相关法律规定予以确认，对于其诉讼请求数额过高的部分，本院不予支持。精神损害抚慰金从5万元改为4万元”。

根据上述司法判决可以看出，法院对于孕妇、胎儿因交通事故导致损害的案件中，会将该种情形认定为严重精神损害情形，并按照损害赔偿上限判决。

[1] 参见《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解与适用》。

[2] 参见湖南省高级人民法院(2021)湘民申933号民事裁定书。

[3] 参见四川省渠县人民法院(2023)川1725民初5102号民事判决书。

[4] 参见湖南省屈原管理区人民法院(2022)湘0691民初174号民事判决书。

[5] 参见广东省江门市中级人民法院(2021)粤07民终7083号民事判决书。

[6] 参见湖北省高级人民法院(2018)鄂民申4250号民事裁定书。

[7] 参见江苏省徐州市中级人民法院(2024)苏03民终9466号民事判决书。

[8] 参见江苏省高邮市人民法院(2024)苏10民终513号民事判决书。

[9] 参见湖北省高级人民法院（2016）鄂民再302号民事判决书、湖北省武汉市中级人民法院（2014）鄂武汉中民二终字第00794号民事判决书。

[10] 参见广东省江门市中级人民法院(2021)粤07民终7083号民事判决书。

[11] 参见北京市第一中级人民法院(2023)京01民终11276号民事判决书。

[12] 参见浙江省宁波市鄞州区人民法院（2013）甬鄞邱民初字第186号民事判决书。

[13] 参见辽宁省高级人民法院（2019）辽民再94号民事判决书。

[14] 参见北京市顺义区人民法院(2019)京0113民初10740号民事判决书。